Inequidad en el sistema de salud chileno

Jorge Ramírez Flores
Médico General,
estudiante de la especialidad de Salud Pública, Universidad de Chile.

Inequidad en el sistema de salud chileno.
¿Un problema estructural?
Los sistemas de salud, entendidos como todas las acciones cuyo objetivo primario sea promover, restaurar o mantener la salud, no son islas lejanas dentro del contexto de los desarrollos de las sociedades. Las grandes líneas de pensamiento y acción promovidos por organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) generan aspectos de evaluación de estos sistemas en tres tópicos centrales (1).
Primero, y el más obvio, acciones y configuraciones que tiendan a mejorar el nivel de salud de la población; léase indicadores de mortalidad infantil, número de profesionales de la salud por habitante, erradicación de enfermedades prevenibles, estado nutricional, etc.
Segundo, que los sistemas tiendan a responder a las expectativas no médicas de la población, nos referimos a todo el ámbito de satisfacción usuaria, tiempos de espera, infraestructura hotelera, etc.
Por último, que exista una protección financiera justa frente a los costes de una mala salud, es decir que el riesgo individual se reparta de manera equitativa entre los miembros del sistema.
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Inserto dentro de un macromodelo que se ha definido en el discurso oficial como de tendencia neoliberal, aunque con correcciones de corte más socializante; el sistema de salud chileno actual, se ha caracterizado como un modelo mixto de atención (2). Se entenderá como un mezcla con mayores o menores grados de integración de las funciones inherentes de los sistemas de salud (rectoría, financiamiento y prestación) entre un sector público y uno privado.
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¿Cómo se ha llegado a esta situación en esta parte del mundo? Y por otra parte, ¿puede considerarse al modelo actual como generador de inequidad per se?
Hasta el año 1979 existía en Chile un sistema único de atención pública de salud, centralizado de calidad, equitativo e inclusivo (3). Este sistema, el Servicio Nacional de Salud (SNS), fue pensado e impulsado desde la década de los cuarenta por diversas fuerzas vivas, basado en gran medida en la "reciente" experiencia inglesa, e implementado tras más de diez años de discusión política y social. A su vez el financiamiento del SNS era provisto por el Estado de manera directa, y también, desde fines de los sesenta por el Servicio Médico Nacional de Empleados Públicos (SERMENA) quienes podían acceder a una atención un tanto más personalizada vía copagos (en lenguaje técnico vouchers), estableciéndose cierto grado de diferenciación con los obreros e indigentes. Una parte muy pequeña de la población tenía acceso a prestaciones privadas, por medio de pagos directos.
Entre fines de los setenta y principios de los ochenta, el SNS de dividió en Servicios Regionales. Se "repensó" el bien salud desde la perspectiva neoliberal, asistiendo entonces a la apertura al mercado tradicional del negocio de la salud, admitiéndose la entrada de Instituciones de Salud Provisional (ISAPRE) de interés privado, que acompañarían al Fondo Nacional de Salud (FONASA), de suyo público, en el aseguramiento y financiamiento de las atenciones de salud. La mayor parte de este financiamiento se origina en las cotizaciones obligatorias de los trabajadores.
Demás está subrayar que todo este proceso privatizador no fue el resultado de ningún desarrollo de diálogo social, muy por el contrario, obedeció al abrupto proceso de toma del poder por la vía armada por parte de la derecha chilena, unido a iniciativas y presiones extranjeras que propiciaban la reducción del tamaño y responsabilidad del sector público, disminuyendo dramáticamente el gasto, en pos de aumentar la eficiencia (4).
Durante los noventa, si bien no se ha modificado de manera importante el sistema, la inversión del país en salud aumentó dramáticamente, elevando hasta diez veces el nivel más bajo alcanzado en plena dictadura, resolviendo gran cantidad de demandas acumuladas durante años de dictadura. Además se han hecho esfuerzos para redistribuir y focalizar recursos (5), y en términos generales se ha elevado la calidad de vida de las familias más pobres (lo cual evidentemente, no es sólo explicable por acciones en salud).
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¿Cómo se configura el escenario teórico actual tras casi 17 años de gobiernos democráticos?
Tenemos que el aseguramiento financiero público se adecúa únicamente de acuerdo al nivel de ingresos, existiendo una gran parte de usuarios con niveles inexistentes o insuficientes de remuneración, que reciben atención gratuita "institucional" (vía consultorios y hospitales públicos), y otro que debiendo prepagar el 7% de sus ingresos puede optar también a recibir atención en modo "libre elección" con copagos variables de acuerdo a la atención, la cual *puede ser realizada por prestadores públicos o privados. En total este subsector público alcanza cerca del 70% de la población chilena, más de once millones de personas, con una inversión de un 2,5% del Producto Interno Bruto (PIB). Por otro lado tenemos el subsector de aseguramiento privado, con cerca de 20% de los chilenos, algo menos de tres millones de personas, con una inversión de 4% del PIB. Acá el prepago se realiza de acuerdo al riesgo que genere el usuario (diversos precios de los diversos planes) y no puede ser inferior al 7% de sus ingresos. Las prestaciones pueden realizarse en modalidad de atención abierta, cualquier prestador público o privado, habitualmente con copagos, o modalidad cerrada, en que se presenta una lista de prestadores "preferentes" con copagos menores o inexistentes (6).
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¿Y cómo se encuentra Chile en el concierto mundial frente a los ya referidos aspectos de evaluación? Respecto al primero, de los ejes clásicos de salud, bastante bien posicionado, considerando los bajos grados de inversión en salud y los muy buenos indicadores de salud poblacional. En cuanto a las expectativas no médicas, evidentemente es un tema en boga y de relevancia creciente, que requiere un cambio cultural profundo tanto de usuarios como de prestadores, estando Chile en posiciones menos aventajadas.
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Sin embargo, es el punto de la equidad financiera el que despierta más alarma. Así como están planteadas las cosas, nuestro sistema de salud estratifica por ingreso, lo cual ya es discutible, pero también de manera muy poderosa por riesgo. En FONASA actualmente se encuentran en mucho mayor medida los obreros y desempleados (hablamos de más de un 90% de la población del quintil más pobre que disminuye hasta un 33% en el quintil más rico), pero también las personas con mayor riesgo individual: mujeres en edad fértil (10% más que los hombres en ese rango de edad) y ancianos (83%). En las ISAPRE a su vez tenemos a la población más rica (menos de un 2% del quintil más pobre contra la mitad del quintil más rico), y también la más sana: sólo un 6% de ancianos (6). Es así como el sistema general de salud no logra distribuir los riesgos individuales en toda la sociedad, ni generar la solidaridad de los subsidios entre diversos niveles de ingreso.
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Esto es inaceptable cuando se aborda la salud como un bien público, intransable y primordial.
Sin embargo es absolutamente entendible y esperable en el supuesto actual, en que se postula la libertad de elección por sobre la repartición solidaria de riesgos. Si se continúa por este camino, las inequidades no podrían desaparecer. En casi 30 años de evolución, el afán de lucro en la atención de salud ha moldeado su resultado, y no es dable pensar que éste sea fruto del azar.
En síntesis, y habiendo delimitado el cómo se genera el sistema de salud actual y el en qué forma se encuentran asignados los recursos, propongo un paradigma socialista de la salud, centrado en el bien común por sobre la libertad individual, generado desde las bases propias del país, aprendiendo del pasado, aceptando mecanismos de mercado altamente regulados, muy útiles para dirimir algunos aspectos más bien técnicos, en reemplazo de la construcción actual que sólo acepta algunas correcciones al sistema mercantilista de la salud.
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Referencias
1.- World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Ginebra: WHO, 2000.
2.- GIACONI, J. El sistema de salud chileno. Boletin Esc de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23:6-9.
3.- AZEVEDO, AC. La provisión de servicios de salud en Chile: aspectos históricos, dilemas y perspectivas. Rev Saude Pública 1998; 32(2):519-22.
4.- HOMEDES, Ugalde A. Privatización de los servicios de salud: las experiencias de Chile y Costa Rica. Gac Sanit 2002; 16(1):54-62.
5.- LABRA, ME. La reinvención neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud. Cad Saúde Pública 2002; 18(4):1041-52.
6.- VERGARA M, Martínez MS. Financiamiento del sistema de salud chileno. Salud Pública Mex 2006; 48:512-21.