Uruguay - La psiquiatría paraestatal
Informe Especial
Entre el negocio privado y el abandono estatal
La psiquiatría paraestatal
Desde fines de los años noventa el Estado puso en manos del sector privado la salud mental de los niños y adolescentes del Inau (Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay). Brecha se acercó a la historia y la actualidad de la principal empresa del sector que, enquistada en el presupuesto del Inau, ha levantado un complejo sin precedentes, a costa de señalamientos acerca de la calidad en la atención.
Venancio Acosta
Brecha, Montevideo, 1-7-2016
Ana vivió toda su adolescencia bajo el amparo legal del Estado. Pero desde fines de los noventa su tutela fue tercerizada. En la mayoría de esos años el Instituto Nacional del Menor (Iname) cedió su cuidado a una clínica psiquiátrica privada, conocida como Api. Vivió allí durante siete años. Egresó con 23 y la recomendación de ingerir un rosario diario de risperidona, zolpidem, levomepromazina, sertralina, biperideno y omeprazol, con cada comida, cada día, a cada hora pactada.
Está sentada. La espalda tiesa contra el respaldo de la silla y la voz temblorosa. Los ojos bien abiertos. Ana en verdad no se llama así. Pero es tan real como la pila de papeles que descansa sobre la mesa: un grueso expediente que abrevia toda su experiencia vital hasta los veintipocos años, como certificando lo que sale de su boca. “Vi desde maltrato de los funcionarios hasta muertes”, dice. A salvo del acecho de los manuales de semiología psiquiátrica, se yergue en el asiento y casi no pestañea. “Tomaba como diez pastillas. La impulsividad con la que quedé fue por todas esas mierdas que me daban”, reclama cuando se la interrumpe para que vuelva al punto o clarifique una idea.
Para explicarse mejor, dibuja sobre una hoja: acá estaba el patio y acá las habitaciones, señala: “Acá las puertas eran de chapa con ventanitas chiquitas. Tipo calabozo. Acá era la reja: el cuarto adonde te llevaban si te portabas mal. Iban cada tanto, a llevarte un tabaco y a preguntarte cómo estabas”. Está nerviosa. “Te torcían los dedos cuando te querían llevar al cuarto a ponerte medidas de contención”, dice, y muestra las manos: “Los míos están todos torcidos por eso”.
—¿Qué son medidas de contención?
—Unos cintos largos, con argollas. Te los pasaban por abajo de la cama y ¡crac! Cinto y candado, de pata y mano. Si extrañabas a tus parientes, si llorabas, te encajaban inyectable y medidas. Ellos no eran profesionales. No te tenías que desacatar y romper todo; por la mínima cosita te ataban, inyectable y medidas.
Ana es testigo no preferencial de una época. Los hechos la colocaron en tiempo y lugar exactos para narrar parte de esta historia, pero para la misma lógica de los hechos es irrelevante que diga lo que dice o cualquier otra cosa en su lugar. “El loco, o el que lleva el estigma psiquiátrico, es el ser humano más vulnerable del mundo. Porque lo que dice siempre está en duda”, opina la psiquiatra Mónica Silva, directora de la División Salud del Instituto Nacional del Niño y el Adolescente del Uruguay (Inau), quien afirma que, “casi con seguridad”, Ana fue su paciente durante aquellos años.
Silva fue, entre otros, alma máter de lo que hoy se conoce como “las Api”, en la jerga del Inau y en las de sus programas aledaños. Se trata de las clínicas psiquiátricas privadas que el instituto contrata para el tratamiento de los menores de edad a su cargo. La incursión del sector privado en este campo es un núcleo duro del sistema, criado lejos de las primeras planas y los centros de atención, que hunde sus raíces décadas atrás.
Cada cinco años el Inau llama a licitación en este campo, intentando cubrir una demanda que el Estado ha recusado atender. “Las Api”, como fachada, esconden a los ofertantes: empresas que gestionan las clínicas. Todas siguen un esquema de atención con modalidades que incluyen centros de internación para pacientes menores de 18 años; centros de Medio Camino (Cmc, hogares psiquiátricos puente, pensados para trabajar integralmente con el paciente luego de la internación y previo al egreso); y un abanico pobre de centros de amparo para pacientes crónicos que, básicamente, no tienen dónde ir.
Entre las empresas hay una que domina el sector: la propietaria de Api, Cenadis, y Rinalux, tres sociedades anónimas que brindan servicios exclusivos al Estado. Y cuyo tránsito junto al Inau durante cerca de veinte años da cuenta de un campo poco aludido por titulares y analistas.
Brecha confirmó, a través de diversos documentos, que este complejo de clínicas está registrado a nombre de Luisa D’Angelo Percopo. Su relación con el Estado data de los años noventa, época en la que D’Angelo –médico psiquiatra– engrosaba las filas del Partido Colorado, y entre otras incursiones encabezó listas por la candidatura presidencial de Jorge Pacheco Areco. Otros documentos señalan un segundo nombre vinculado a la dirección: el médico José Lein D’Angelo. El complejo se constituyó, con perfil empresarial, a raíz de los requerimientos del Iname y del flagrante vacío público para atender la salud mental en la infancia.
Asistencia Psiquiátrica Integral (Api) fue el primer centro gestionado por la empresa: un sanatorio psiquiátrico que atendía a pacientes adultos. La firma se convirtió para un llamado de compra directa que el Iname lanzó a mitad de la década del 90. Con el tiempo abrió centros que fueron cubriendo las penurias del instituto: en 1998 creó el Cenadis, un centro psiquiátrico para niños y niñas, exclusivamente al servicio del Iname. Un centro en Maroñas y otro en la calle General Flores (bajo la firma Rinalux), completaron la propuesta empresarial para la carencia estatal. Con la primera licitación pública de 2003 las tres empresas ganaron la mayoría de los lugares licitados y consolidaron un lugar privilegiado en el sector, con servicios enteramente dedicados a las necesidades estatales (véase recuadro “La trama económica”).
Trancazo
“Yo sabía que las clínicas eran de los espacios más complicados del Inau. Entré con ganas de cortar con eso. Y no fue fácil”, asegura Víctor Giorgi, que asumió la presidencia del Inau entre 2005 y 2009. Según contó a Brecha, durante su período de gestión la atención en las clínicas era “primitiva”: altas dosis de medicación, encierro y un cierto monopolio fueron características principales de aquella etapa. Con el tiempo, encontró dificultades para sustituir aquel “aparataje”, asume. Asegura haber tenido una conversación con su antecesor, Fernando Repetto, “y él me dijo algo que hoy me parece realista: ‘Yo quise cortar eso, pero no tenía donde poner a los chiquilines’”.
En referencia a Api-Cenadis-Rinalux, el ex jerarca dijo que su primera directiva fue mandar inspecciones, que traían pésimos informes. Luego se entrevistó con representantes del consorcio. “Siempre había alguien que mediaba: primero venía un abogado, después un psiquiatra, después un coordinador, y finalmente aparecía un dueño. Y se aludía a supuestos acuerdos con directorios anteriores”, dice.
Giorgi reseña una situación tensa con la empresa al ordenar suspender el pago del servicio, aludiendo a una falta de compromiso empresarial para cambiar la pisada. “Di una orden de no pagar para que hubiera una reacción, porque no daban bolilla. Ahí sí aparecieron a negociar. Las negociaciones primero fueron duras. Después empezamos a conversar. Nosotros dijimos que así no seguíamos y ellos que tampoco. Entonces hubo una pulseada. Nos decían: ‘Cerramos, y ustedes ven lo que hacen’. Cuando di la orden mandaron abogados, decían que era ilegal. Y dije: ‘Bueno, hagan una demanda’.”
—¿Y llegaron a juicio?
—No. Porque les hubiera llevado años. Seguramente habrían ganado, porque tenían que cobrar. Pero empezamos a reconocer que nos necesitábamos mutuamente. Fue un trancazo. Lo que me causó gracia fue que después de negociar con dos o tres que venían en una actitud muy dura, vino otra persona, más joven, que antes de decir su nombre dijo que era frenteamplista. Como pensando que diciendo eso les íbamos a aceptar algunas cosas.
Según Giorgi, parecían existir contactos políticos de la empresa con la anterior dirección del Inau que sustentaban la situación, e intereses económicos en juego. “Es clarísimo que ese complejo había surgido y crecido a raíz de las licitaciones. Trabajaban sólo para nosotros. Una situación especial: un Estado que se achica pero empieza a tener clientes exclusivos, cuyo personal también depende de ese contrato. Al final estamos en lo mismo que la burocracia estatal”, espeta. Y evalúa que el Inau había sido hasta entonces un reducto de blancos y colorados, con cuotas políticas en el directorio: “Es muy probable que hubiera una vinculación política. Tuve esa sensación cuando empecé a preguntar con quién habían acordado ciertas cosas y ellos no querían dar nombres. Pero habían acordado con alguien: alguien hizo la vista gorda y aceptó que aquello más o menos servía”.
Giorgi confirmó a Brecha que durante su gestión también hubo denuncias contra la empresa, por maltrato. Más que casos puntuales, aclara, era toda una forma de trabajo muy precaria. Destaca que en aquel momento la empresa no tenía competencia, ni voluntad de invertir ni mejorar. “Cuando se empezó a presionar y a plantear que el convenio se podía rescindir, empezaron a prenderse algunas luces”, recuerda. Con el tiempo hubo un “cambio de caras” empresarial que ayudó a una apertura; “ya con algún nivel de calidad, especialización, cambios de local, mejoras edilicias –que es lo más notorio–. Cosas que alcanzaron un nivel un poco más decoroso”, explica. “Lo que están haciendo ahora es bastante respetable, más allá de que uno pueda tener planteos críticos con la psiquiatría en general. Pero no estamos en un nivel de rozar la ética, como en aquel momento”, concluye.
Santa paz
La clínica de agudos del consorcio de empresas pasó de la calle Constituyente a funcionar en Tres Cruces. Y de allí a Puntas de Manga, donde –pegado al Camino Osvaldo Rodríguez– funciona hasta el día de hoy como buque insignia de la empresa. Se llama Api Los Robles. Atrás queda el ajetreo de las líneas de ómnibus suburbanas y el trajín de los feriantes por avenida Belloni. Distante del barullo de la urbe, cumple con las históricas directrices arquitectónicas de un centro psiquiátrico, y a golpe de ojo ya se advierte el orden inmaculado de las instalaciones: la disposición de los distintos sectores, el escrupuloso cuidado del jardín.
Los Robles es la incómoda síntesis de una calma agreste acompañada por el verde espacioso del campo, y el meticuloso orden de una institución total: enrejados cubriendo cada abertura, sistemas de cámaras, cerraduras digitales guardando el paso. La conjunción de un vasto predio semirrural y una sucesión de encierros certeramente diagramados. El lugar trasunta pulcritud y silencio, tras los eminentes muros blancos es difícil imaginar amplios patios recreativos, canchas de césped sintético, barbacoas y pequeños salones de cine.
Los técnicos referentes de la empresa son Pablo Trelles, psiquiatra de vasta trayectoria en las salas de seguridad del Vilardebó y la dirección del Musto; y el trabajador social Agustín Deleo (quien después de ocupar varios cargos en el Ministerio del Interior actualmente presta “funciones de asistencia directa” al intendente de Montevideo, según una resolución reciente). En la parte contable se desempeña el padre Fabián Vecchiet, ex director del Cotolengo Don Orione.
“Somos una institución innovadora en el país y en la región”, alega Trelles: un inmenso complejo de equinoterapia, una unidad de investigación clínica, relaciones internacionales, certificados de calidad expedidos y auditados, y desde hace tres años un protocolo para la implementación de medidas de contención (ya no sábanas ni candados, sino tecnología alemana). La empresa desplegó una red de relaciones que le permitió tejer vínculos con ciertos actores de la Udelar y la Universidad Católica, algunos de los cuales trabajan en sus centros.
Api Los Robles es una institución sin parangón en el sistema de salud uruguayo. Es la única especializada en internación de pacientes agudos menores de 18 años. Además la empresa cuenta con tres centros de medio camino y un centro diurno (dos en Maroñas, uno en bulevar Artigas, y uno en Lezica), todos al servicio del Estado. Todos son avances que les permiten a sus representantes pasar por alto un pasado incómodo. En sus palabras, los abusos ya no existen, la relación con las familias siempre fue la mejor, y los episodios sindicales no pasaron de cruces puntuales que apenas se recuerdan.
Si bien Víctor Giorgi lo señala como uno de los representantes de la empresa que estuvieron presente en las reuniones de la transición, Pablo Trelles lo niega. “Cuando estuvo Giorgi, nunca vino a visitarnos”, dice. Y afirma: “Nunca hubo reuniones. La transición fue absolutamente normal. Desde 2005 hasta ahora no tuvimos ningún problema con el Inau”.
Suéltame pasado
Pero las dos décadas de relación con el Estado no transcurrieron en la santa paz. Brecha accedió a tres auditorías internas que el Inau le realizó a la clínica de agudos del complejo (hoy Api Los Robles) que nunca se hicieron públicas. Los informes resultantes muestran graves faltas en el cumplimiento de los requisitos exigidos por la licitación y violaciones a los derechos humanos, con coletazos que llegan hasta hoy. La responsabilidad de esto, a pesar de la versión de Giorgi, debería ser compartida con el propio organismo auditor.
La primera auditoría data de 2008. Entonces, la carga horaria del director técnico de la clínica no cumplía con lo previsto en la licitación. Las horas semanales del médico general eran ridículamente pocas. Las del psicólogo no alcanzaban para el número de pacientes. No había psiquiatra infantil. Los educadores hacían las veces de cocineros, y no contaban con una mínima preparación para el cargo. No había nutricionistas, ni asistentes sociales ni técnicos especializados de ninguna especie durante las 24 horas, más allá de los enfermeros. Respecto de la atención, ni los pacientes ni los familiares eran respetados en su derecho a la información. No había espacios físicos que garantizaran la privacidad para las visitas, y la relación con las familias se reducía a breves contactos administrativos. En cuanto al proyecto de la empresa, no se encontraron monitoreos periódicos, evaluaciones, ni registros. En síntesis, según la auditoría, la clínica no cumplía casi con ningún aspecto más que las tareas de enfermería y de contención.
Respecto de la supervisión estatal, por si fuera poco, se apuntaba: “Se están generando vacíos en la supervisión que repercuten en la calidad de la atención brindada, y que cobran mayor importancia en tanto no se cuenta con una dirección técnica efectiva que cumpla dicha función”.
El resto de los centros de la empresa no tuvo auditorías hasta el momento. Pero este informe comenzó a descorrer el telón de un pasado de dejadez institucional. Sobre las condiciones en que Api prestó servicios al Estado antes de este informe (más de diez años, sin competencia y a cupo lleno) se ha dicho poco. Y sobre en qué medida esta atención padecida por niños, niñas y adolescentes de todo el país marcó el derrotero posterior de sus vidas, sólo se puede especular. Al año siguiente de labrado el informe, vencido el plazo de la licitación anterior, el Inau decidió recontratar a la misma firma. Y lo cierto es que las auditorías siguientes (2010 y 2013) documentan un importante avance en la calidad del servicio y dan cuenta de una subsanación de muchas irregularidades.
Fuentes del Inau aseguran que la mejora se dio gracias a las cada vez más exigentes indicaciones del instituto. Desde la empresa lo asumen, pero prefieren la versión de sí mismos como innovadores. “Hay una transposición de experiencia de lo privado a lo público”, arriesgan, y opinan que más allá de la “retroalimentación” entre la empresa y el Inau, han sumado “valor agregado” al servicio: terapias complementarias, investigaciones clínicas y otras iniciativas que, si se miran bien, resultan meramente el cumplimiento razonable de los términos licitatorios. Por lo demás, expresan que más de una vez han operado en situaciones complejas sin directrices del Inau, como en casos de embarazos adolescentes, o de niños sacados de redes de prostitución. Y atribuyen su accionar, también, a su inventiva propia.
En medio del proceso de cambio de los paradigmas en salud mental y la insistencia en los derechos de la infancia, desde la empresa buscan posicionarse como vanguardia asistencial, mientras desde el Inau se asevera que, en realidad, es el Estado quien marca la cancha. Los supervisores afirman que prácticamente hubo que empujar a la Api a un modelo de atención que no atropellara derechos. Respecto de la atención de la primera época, destacaron la pésima formación de los educadores, el carácter netamente médico, la defensa empresarial a ultranza de los psiquiatras ante denuncias de sobremedicación (algunas constatadas), y la discrecionalidad con que se aplicaban las medidas de contención.
Brecha constató que algunas de estas facetas no han cambiado. De un tiempo a esta parte la empresa sólo contrata enfermeros, desatendiendo el carácter educativo de los centros. Decisión que atribuyen a una oferta limitada de “educadores especializados” y a la capacidad de los enfermeros para tratar con “pacientes”. “La función educativa la tenemos todos, y la formación educativa curricular, la maestra. La educación no es potestad de un profesional. Todas las profesiones tienden a la generación de hábitos y valores. Y perfectamente lo puede hacer un enfermero, un trabajador social, o incluso un cocinero”, opinan.
En Cenadis en el año 2013 murió una niña. Brecha consultó a quienes en su momento ejercían la dirección de los departamentos de Convenios y Psiquiatría, y ambas dijeron desconocer el hecho. Consultado al respecto, Trelles asume que así sucedió, y recalca que hasta el día de hoy se desconocen las causas de la muerte. Fuentes de este semanario en el centro aseguran que se especula acerca del papel que pudo haber jugado la medicación ingerida por la joven.
Durante el tiempo en que la empresa ha mantenido vínculos con el Estado hubo dos casos más de muertes confirmadas. “Lo encontré yo”, dijo a Brecha Mónica Silva, bajando los ojos, y aseguró que se trató de la muerte súbita de un paciente cardíaco. Fue cuando Api funcionaba en Constituyente, y también lo confirman desde la clínica. En otro centro de la empresa, en Maroñas, sucedió el tercer caso: “Un paciente portador de una enfermedad grave, psicótico crónico, que se suicidó en su cuarto en pleno día, colgándose con un cordón de un placard”, cuenta Trelles. Y no dice más.
Péndulos
Varias fuentes consultadas aseguran que la empresa sufrió una transformación en los últimos años. Desde el Inau hay quienes lo atribuyen al alejamiento de su directora fundadora; otros a la competencia creciente en el sector. Y otros, en términos por demás protocolares, asumen que la empresa fue “integrando con más plasticidad las indicaciones que se le daban, manteniéndose como proveedora”, mientras off the record asumen que ha sido muy hábil al “acomodar el cuerpo”. Como cuando el instituto, años atrás, exigió la remoción de casi la totalidad de los trabajadores de Cenadis por una situación que, según se dijo a Brecha, fue categorizada como “abuso de autoridad que implicaba maltrato y abuso regular”. Y la empresa, luego de negarse, cedió.
“Esto es una construcción de veintipico de años de laburadores. Nadie nos regaló nada”, dice Pablo Trelles. Agustín Deleo, en consonancia, opina: “Una institución que queda coagulada no sirve. Api ha apostado a la modernización, a la mejora, a la innovación. Hay un cambio de imagen desde el momento en que nos mudamos a un lugar diferente. Pero no contratamos a ningún especialista para decir ‘vamos a ganar las próximas elecciones’”, ilustra sonriente.
En los hechos, la empresa se ha empeñado en considerar aspectos de la atención que otrora desconoció. Lo que sus representantes actuales omiten recordar, en referencia a un pasado que mejor no traer a colación, parece responder a ese proceso. Según a quién se consulte, los servicios del complejo brindan una atención profesional o muestran un afán evidente por seguir dominando el sector y asegurarse el podio en las licitaciones de un Estado que ha renunciado al servicio. “Tenemos que seguir creando porque la demanda es mayor y diferente”, dicen en Api. En tanto, ante la mirada impasible del resto de los servicios públicos, el Inau hace malabares para sostener un esquema de atención desbordado, que ayudó a alimentar, en el que generaciones de jóvenes, trabajadores y organizaciones enferman a la par. Y explotan cuando tienen que explotar.
Amigos
Los pacientes de las clínicas comen regularmente productos elaborados a base de soja. Brecha confirmó que la empresa encargada de proveer esos alimentos es Etosha Limitada, que figura a nombre de José Carlos Lein D’Angelo, uno de los fundadores de las clínicas. La firma Altos Ventanales SA, por otra parte, se encarga de la seguridad y la logística del complejo. Está registrada a nombre de Eduardo Aquino de León, y fija dirección legal en el mismo lugar que las sociedades anónimas correspondientes a las clínicas.
Puntapié
El maridaje entre el Estado y las clínicas privadas se remonta a los noventa. Fuentes del Inau señalan que la compra directa de cupos en sanatorios psiquiátricos para adultos (como la Colonia Etchepare o el Hospital Vilardebó) existió, como único esquema, hasta entrados los años dos mil para atender a los menores: “Se compraban como quien compra championes”, indicaron. Las denuncias primero, y el advenimiento del Código de la Niñez y la Adolescencia después, contribuyeron a regularizar el asunto. Los psiquiatras del instituto visitaban a los niños según la ética de cada cual, y no existía ninguna supervisión. En aquellos años el Iname cerró varios centros por violencias y maltrato. Se hizo un relevamiento nacional para evaluar necesidades, y el directorio de entonces (principios de los dos mil) planteó la necesidad de cubrir la demanda. Mónica Silva, psiquiatra de la institución entonces, presentó un proyecto que sentó las bases técnicas del actual esquema: debía haber un centro de internación para agudos, y centros de medio camino que oficiarían como hogares-puente para tramitar el alta. También una serie de centros para pacientes crónicos. Su idea se escucha, apunta Silva, y –con los brazos abiertos mirando el techo– agrega: “Alguien la transforma en un llamado a licitación. Ahí me pierdo. Yo estaba trabajando como psiquiatra en el consultorio, pero hay un alguien del directorio que interviene”. La primera licitación de estos servicios data de 2003.
La mirada desde las ONG que trabajan con la infancia
“Salud mental es un gran agujero negro”
En medio del barullo, la falta de sistematización de experiencias comunes en cuando a lo psiquiátrico es una pata bien renga de las organizaciones que agitan la bandera de los derechos de la infancia. “Tenemos poca fuerza para muchos frentes”, dicen. Lo cierto es que, para ellos, lidiar con las clínicas es moneda corriente. Y muchas veces con los dos mares que los separan. Uno tiene que ver con “la legitimidad del saber médico frente a otros saberes”, según afirma Paula Baleato, de El Abrojo. Y otro con el tipo de contrato que celebran con el Estado: el perfil empresarial marca una distancia “en la cancha”, según apuntan.
Gurises Unidos es testigo de cómo los jóvenes en situación de calle han sido barridos de las arterias comerciales de la ciudad gracias a que, entre otros factores, están más tiempo en cárceles o clínicas psiquiátricas. Pablo Bassi, educador social de la Ong, señala que la alta cobertura psiquiátrica contrasta con un debilitamiento de los hogares estatales de amparo. “La realidad es chocante: aumentan los psiquiátricos y baja la posibilidad de fortalecer otros espacios”, recalca. Con relación a un argumento frecuentemente esgrimido desde el instituto, asevera: “Cuando se hace un llamado a organizaciones de la sociedad civil para trabajar con salud mental no se presenta nadie. Es verdad”. Y agrega: “El Estado tampoco. Y esa es la realidad”.
En El Abrojo se asombran de cómo un niño internado en Los Robles, con el que ellos trabajan, aprendió a reproducir ciertos lenguajes. “Si me descompenso me atan y me pinchan”, les dice. “Vengo de la reja”, dijo un día. “Está desorientado. No sabe los días de las actividades que tiene. Sabemos que hay equinoterapia, pero no nos sabe decir cuándo. Está perdido. Le preguntás qué comió y queda colgado. No era así”, dice un educador. Y una segunda agrega: “Tiene conductas de ansiedad carcelaria. ‘Cuando salga voy a fumar’, te dice. Son efectos del encierro”.
En la Ong tienen la visión de que muchas veces la internación responde más a una necesidad de protección social que a un problema psiquiátrico. “Los chiquilines terminan internados por una necesidad de amparo. Y no es una situación rara ni atípica”, cuentan. Cuando algún niño ingresa a la clínica bromean con que “está en el freezer”, y afirman que la internación genera angustias contraproducentes que redundan en “no querer saber nada con las organizaciones”. “Entre los educadores decimos: pah, que no vaya a una Api. Es lo último que le deseás. Y sabemos que muchas veces se usa como una amenaza: si te portás mal te vas a Api. Lo mismo que pasa en las familias cuando se dice: si te portás mal te llevo al Inau”, comentan.
Baleato, coordinadora de El Abrojo, concluye: “Salud mental para niños y adolescentes es un gran agujero negro. Pero de base, estos chiquilines no le importan a nadie. No hay nadie que reclame por ellos. Y no hay nadie que los proteja del Estado. Cotidianamente terminamos tratando de cuidar al niño de quien lo tiene que cuidar, porque es peor el remedio que la enfermedad”.
Luego de “siete meses en el limbo”, hace pocas semanas un niño con el que trabaja la Ong Luna Nueva egresó de Api Los Robles. “Estos gurises son un problema para la comunidad, revientan en alguna institución y lo mejor es sacarlos del camino. Y la internación es la respuesta a la posibilidad de muerte, otro castigo más, un eslabón más de todas las vulneraciones”, reflexiona Alfredo Correa, psicólogo de la organización e integrante del Comité de los Derechos del Niño. Desde Luna Nueva entienden necesario trabajar para que “los contratos de servicios para la infancia no tengan lucro”, pero no están de acuerdo en adjudicarle toda la responsabilidad a las clínicas, ni al Inau: “El gran ausente es Salud Pública”, manifiestan.
Internaciones prolongadas son contrarias a la normativa
Treinta días y quinientas noches
Las auditorías revelan un problema persistente en el sistema, que deja al descubierto una categórica violación de derechos. Se trata de la permanencia de los internados en Api Los Robles por períodos que rebasan los máximos aceptados por la normativa vigente (30 días). Y la grave situación de los pacientes que continúan internados después de haber recibido el alta.
En 2008 varios jóvenes seguían en Api hasta dos años y medio después de tener el alta médica. Algunos habían permanecido más tiempo luego del alta que en tratamiento. En 2010 la situación subsistía, con pacientes que estaban hasta 200 días allí; y a la fecha de la auditoría de 2013 más de la mitad de los internados tenía el alta pero seguía en el lugar, mientras que los períodos de internación duraban hasta 245 días. Por ejemplo, una joven ingresó con siete meses de embarazo y continuaba en la clínica con su hijo de cuatro meses.
Esta situación, que continúa, redunda en varias irregularidades anexas. Por la permanencia excesiva de algunos pacientes no hay cupos para el ingreso de otros. En consecuencia, crecen las listas de espera y el Inau se ve obligado a comprar cupos extra, o camas en sanatorios de internación para adultos, lo cual también avasalla la normativa. Por otra parte, las expectativas generadas por el alta y el egreso provocan sentimientos contraproducentes en los pacientes, cuyo sufrimiento es tratado con medidas de contención física y farmacológica, que retroalimentan un círculo vicioso documentado en detalle por los informes a los que accedió Brecha. En tanto, las explicaciones de la empresa y del Inau redundan en que no hay lugares donde trasladar a los jóvenes.
Pablo Trelles y Mónica Silva estiman que los 30 días, aunque están consignados en la normativa, son un período arbitrario y anacrónico. Según la empresa, existen razones que explican estas irregularidades, y tienen que ver con que algunas patologías insumen más tiempo para estabilizarse, con que en algunos casos la permanencia depende de una decisión judicial, y con que algunos pacientes crónicos no cuentan con lugares en el sistema. También entienden que hay una “responsabilidad social”, y ejemplifican diciendo que existen casos de jóvenes con el alta otorgada que permanecen internados porque el programa o el hogar de origen, muchas veces, no se hace cargo de su retorno.
“Nosotros no podemos llevarlos y dejarlos en la casa. Aunque siempre pensamos: qué lástima no poder dejarlos en la puerta del Inau y chau, suerte”, ironizan desde la empresa. Dicen también a Brecha que su capacidad siempre está colmada, y cuando se les hace notar que al no encontrar cupos muchos jóvenes acaban internados en hospitales para adultos, manifiestan: “Que respondan las autoridades”.
Consultada por los porqués de la permanencia excesiva, Mónica Silva responde: “El problema es que el sistema se desbordó”. Muchos pacientes permanecen en la clínica porque los cupos de los centros de medio camino (Cmc), pensados para estadías cortas, están llenos. Y están llenos porque hay una población de pacientes crónicos que no tienen alternativas institucionales. “Básicamente no hay adonde ir”, resume.
El esquema de atención que Silva ayudó a levantar hace agua. Los Cmc albergan pacientes ya adultos que no tienen donde ir, porque no hay ofertas públicas ni privadas de centros. En consecuencia, los pacientes internados en las clínicas de agudos quedan varados. Y más atrás en la cadena, muchos otros engrosan las listas de espera y ni siquiera llegan a la internación. “Un chiquilín que estaba consumiendo pasta se quiso matar. Ingresa a Los Robles. Vos y él saben que si va a un hogar común, a los días va a estar consumiendo en la calle otra vez. La decisión es compleja. No hay cupos en los Cmc. Si lo encierro vulnero derechos. Terminás diciendo: ¿qué derecho vulnero primero?, ¿cuál vulnero más? ¿Cuál elijo vulnerar? Terrible”, se lamenta la psiquiatra.
Sobre la mesa hay varias listas de pacientes. “Este chiquilín lleva un mes de alta –comenta Silva en voz alta–. No puedo dejarlo salir, porque dos veces salió y volvió destruido. Tan destruido que se comió una falange. ¡Se la comió! Hasta que no ingrese en un centro adecuado no puedo. Y que venga el presidente de la República. Técnicamente entiendo que no puede, porque se mata. Son tres o cuatro situaciones por el estilo, no más. No hay aquello de tanto tiempo con alta. Hay cuatro estancados. Pero altas muy prolongadas no tenés.”
Hoja en mano, hace silencio. “Es un tetris”, concluye.
El negocio y la ausencia del Estado
Redondito
El conglomerado Api-Cenadis-Rinalux domina los servicios de atención psiquiátrica para la infancia en Uruguay. El Estado viene cediendo la mayoría de los cupos de atención a la misma empresa desde la primera licitación en 2003 (la segunda fue en 2008 y la última en 2013). Según confirmó Brecha, hoy en día el Inau gasta más de 40 millones de pesos mensuales en todas las clínicas contratadas (13 en total). Más de la mitad de esa cifra corresponde a los cinco centros de Api-Cenadis-Rinalux. Se agregan al gasto las compras directas que se hacen cuando los cupos no alcanzan. En esos casos se recurre a sanatorios para adultos, o la contratación de cupos extra en las mismas clínicas licitadas. En 2015, por ejemplo, se contrataron cinco cupos extra al conglomerado.
Para la licitación de 2013, vigente todavía, la oferta de clínicas se diversificó, pero el consorcio Api-Cenadis-Rinalux sigue siendo el que más cupos obtuvo: 193 de los 393 licitados. Según los datos a los que Brecha accedió, el Inau le paga a Api, por cupo y por día, 5.525 pesos (son 36 cupos).
En 2011 el hospital Pereira Rossell llamó a licitación por primera vez para la provisión de servicios de salud mental. El único ofertante fue Api, y hasta la fecha continúa siendo el único servicio de internación psiquiátrica del hospital, que paga más que el Inau por el cupo diario, debido a las características del servicio.
Jerarcas del Inau explicaron a Brecha que el gasto en las clínicas es “muy alto, e inclina la balanza presupuestal del instituto”. El contrato es de servicio, y no tiene topes de transferencias. Respecto de las diferencias frente al gasto por convenios con las Ong, respondieron: “Es incomparable”. Brecha supo que desde 2005 el Inau ha intentado infructuosamente incluir este pesado costo en el presupuesto de Asse. “Los intentos se hicieron a primer nivel político”, contaron desde el Inau. Pero para acceder a los servicios “un menor de edad tiene que estar acompañado. En el Inau los técnicos son los responsables. En el caso de Asse tiene que haber un referente. Implica un acompañamiento que hasta hoy nadie ha querido asumir. Es una barrera que dificulta la conclusión de esta negociación”.
Consultado por Brecha al respecto, Víctor Giorgi dijo: “Los organismos que se encargan de atender a toda la población no se ocupan de la población del Inau. Ahí surge el problema de por qué el instituto tiene que tener una clínica psiquiátrica. Y bueno, a veces esos servicios no son de buena calidad, porque no hay estructura”. En el mismo sentido, las memorias anuales del instituto aclaran que en este ámbito se realizan esfuerzos presupuestales que comprometen otras iniciativas, y se reprocha a Salud Pública que no contemple debidamente la situación.
“Nadie ha asumido el tema de la salud mental de la infancia y la adolescencia. El Inau ocupó ese espacio. Parece que los pobres, los delincuentes, y este nivel de locura y consumo de pasta se mete en una bolsa y queda acá”, dice Mónica Silva. “Si el Estado dejara de pagar, ellos como empresa no funcionarían –dispara–. No hay mercado. Argentina tiene clínicas parecidas, donde va la gente rica de acá, que nunca va a pagar una cama junto con los del Inau. Aunque sea mejor. Y la empresa, mientras tenga chiquilines del Inau, jamás va a tener privados.” Desde la empresa aseguraron a Brecha que han tenido pedidos de particulares, y que el Bps está interesado en sus servicios. “Pero no tenemos lugar. Y sabemos que hay demanda”, explican.
“Esta no era mi idea y sigue sin serlo”, afirma Silva, en relación con las tercerizaciones. No obstante cree que existe un imperativo ético que exige que el servicio exista: “Se entreveran los aspectos. La brecha la tenemos que achicar, pero el cómo es decisión política, no técnica. A mí me corresponde decir que esto es necesario. Es de los costos más pesados del Inau, pero tiene que estar. Estamos metidos en reglas de mercado capitalistas. Para tener otra cosa tenemos que tener otras reglas. No hay vuelta de hoja”.
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